你一定要懂的手術大事

對抗疾病的過程中,外科手術治療是重要的治療方式之一。然而很多人聽到要開刀以及可能帶來的痛苦,常常是反問醫師;「能不能不要開刀?」

的確,有時確實存在甲醫師說要開刀,而乙醫師卻認為可以不必開刀的狀況。例如冠狀動脈阻塞的心臟病病人,就可能聽到可以用心導管氣球擴張術,以及進行冠狀動脈繞道手術來治療的不同答案。

其實無論醫生建議採取哪一種治療方式,在醫學上都必須要有充足的理由來支持醫生們做出這些決定。因此,當你聽到醫生建議你開刀時,你要問的問題是「為什麼要開刀?除了開刀之外,有其他的治療方法嗎?」

舉個例子來說,如果一位老人家常有膝蓋疼痛的毛病,醫師的治療方法,可能包括了吃藥、進行復健或者進行換人工膝蓋關節手術這些方案,在這種情況,是不是要接受手術,當然必須是在了解所有治療方式的利與弊之後,才能做出最好的判斷。

例如,如果老人家活力很好,成天想到處走,卻為膝痛所苦,可能換人工關節對他來說是個最好的決定,但是如果老人家平常活動量就很少,甚至常常臥床,又或者身體狀況不佳,手術治療對這位老人家來說,很可能就不是最恰當的治療方法。

認識你的手術

以心臟病的冠狀動脈繞道手術為例,雖然手術所要達成的目標說來簡單,就是用自己身上的另一條血管,來取代心臟上已經阻塞的冠狀動脈。但是對病人來說,這樣 的理解是絕對不夠的,因為光是「拿自己身上的另一條血管」,就有不同的學問。拿身上什麼部位的血管?是拿大腿的內側從鼠蹊部一直到膝蓋的大隱靜脈?還是拿 胸腔正中央的骨頭後面的內乳動脈?還是有其他的選擇?拿動脈和靜脈有差別嗎?

一般來說,以動脈做為取代用的血管時,因為都是動脈,長期來看,繼續維持暢通的機率要比用靜脈做取代血管的機率來得高。但是取用動脈的技術難度比較高,手術的時間也會拉長,而且動脈本身發生攣縮,也會造成血流不通。

手術本身也有不同的技巧。比如取用大腿內側的大隱靜脈時,是用傳統的手術刀劃上一道長達30公分以上的大傷口,還是用只有兩個2公分以內小傷口的內視鏡方法來做?後者雖然好,卻得花不少錢?這又是一個病家必須了解之後才能決定的問題。

坦白說,在國內目前的醫療與健保環境之下,要求心臟外科醫師為每一位他將要進行手術的病人,全都詳細解釋這種種的問題,的確有些強人所難。 而且也有很多病人,對於這些事,其實也很害怕,寧可不聽。他們的想法是,既然已經信賴醫師,到了醫院來準備接受手術,就全部聽從醫生的建議就好了。

給予醫生這樣的信賴當然很好,只是萬一手術的成果不那麼理想時(發生的機會是一定有的),病家當然會覺得大出意料之外。而意外,正是衍生爭議的最大原因。

開刀之前,常常還有些相關的護理工作,例如為了讓下腹部或大腿內側取靜脈的手術部位,能在手術時被消毒得更徹底,護理人員常需將病人的陰毛 剃除(雖然有研究認為這樣不見得能減少傷口感染)。又例如進行腹部手術之前,常會給病人吃瀉劑,以使大腸裡的糞便能在手術前排空,方便醫師手術中的處理。

另一個病人常會煩惱的問題是,原本可能就在吃藥控制身體的某些慢性疾病,如高血壓、糖尿病或心臟病,卻因為手術住院,使得原本還算控制得宜的老毛病,因為 藥物的控制不佳而再起波瀾,甚至可能因為控制不佳,而讓手術也增加了風險與併發症的可能。因此,住院之初就必須徹底讓負責照護你的醫師了解你原來的毛病, 以及你正在服用的藥物。

一般來說,手術前所服用的慢性病藥物,開刀前通常不需停藥。但開刀後,由於用藥增多,各種藥物間可能產生許多交互作用,因此讓照顧你的醫師們,了解你原來一直在服用的藥物,是件很重要的事。

認識你的麻醉

接下來是手術前應該會有麻醉醫師來了解你身體的狀況,向你說明在手術時會進行的麻醉醫療作業,包括麻醉方式,以及可能的併發症與危險。

不同的麻醉方式,都有它應該使用的時機。.

半身麻醉 使用於只須處理手術部位在身體肚臍以下的手術,例如泌尿科手術、剖腹產手術、下肢手術等等。

它的進行方式是在皮膚消毒後,用很細又很長的針,將特定的幾種局部麻醉藥物,刺入病人背後的脊椎裡。效果是把那裡負責下肢痛覺與運動的神經 一起麻痺,而達到病人下半身暫時無法動彈,下肢也沒有感覺的半身麻醉狀態,通常能維持麻醉狀態約三個小時,因此半身麻醉的效果,通常也大約只有三個小時。

半身麻醉的方式,又可以分成腰椎麻醉(所謂的spinal anesthesia)或是硬脊膜外麻醉(epidural anesthesia)。

腰椎麻醉:把局部麻醉藥物注射入脊椎中保護脊髓的硬脊膜內。麻醉藥物因為能直接接觸神經,因此所需要的劑量較低。但由於腰椎麻醉只能注射一次藥物,所以麻醉效果就只有約三小時。

硬脊膜外麻醉:另一種方式是,把這些藥物注射入硬脊膜之外,劑量較高。但因為硬脊膜外麻醉可以把一條細細的導管在手術中與手術後一直放在硬脊膜外的位置,因此它的麻醉效果,就能透過不斷從導管裡加入麻醉藥物而繼續維持。因此,在手術結束後,同樣也可以提供止痛效果。

風險 造成麻醉效果的局部麻醉藥物,也會造成血壓下降。雖然絕大多數病人血壓下降的狀況,都還在安全範圍內,但如果病人有脫水狀況,或是其他疾病的影響,就有可能在半身麻醉注射麻醉藥物之後,發生血壓突降,嚴重時甚至可能產生休克的突發危險。

另一種狀況則是藥物所造成的作用太廣,超出原先的預期,結果使得不只是下半身被麻醉,有時連上半身部位也會被麻醉,而影響呼吸功能。

全身麻醉 通常會使用在半身麻醉較不適合的手術,例如腦部手術、心臟手術、頭頸部手術等等。目前使用的藥物大都是經由靜脈注射,使病人失去意識並減少痛覺。

全身麻醉的過程中所使用的藥物,包括三大類:

1.讓病人在短時間內失去意識的全身麻醉藥物,包括由靜脈點滴中注射,及從氧氣罩中讓病人吸入麻醉氣體兩大類。

2.減少疼痛的嗎啡類藥物。

3.讓麻醉醫師能更輕鬆插入維持呼吸道暢通的氣管內管用的肌肉鬆弛劑。

風險 這些藥物基本上都很安全,臨床上也不常見到副作用發生。但把手術中維持呼吸的管子插入氣管內的過程,對病人來說是很痛苦的,而且會引起劇烈嗆咳,因此絕大多數的手術麻醉狀況中,麻醉醫師都是先讓病人進入全身麻醉狀態之後,再把這個呼吸管放入氣管中。

通常這個過程都很順利,如果病人已經因為進入麻醉狀態而呼吸不順暢,但是麻醉醫師卻不能將呼吸管順利放入的話,就可能發生非常危險的缺氧狀況。

而在這種狀況發生時,麻醉醫師通常只有幾分鐘能夠應變。雖然這個狀況很少發生,但因為這種狀況,常常不是事先所能預期,因此也使得全身麻醉的確存在著某種危險。

另一個可能性更低的危險是因為特異的體質(目前了解很可能是某些基因的異常),有時病人會對前述的全身麻醉藥物或肌肉鬆弛劑過敏,而發生體溫急遽上升的 「惡性高熱」狀況,體溫在幾小時內上升到超過攝氏41度。這是會致命的,必須立刻讓體溫下降,並儘快給予解藥才能治療及降低死亡率。

雖然有這些通常的原則,但是到底要用那種麻醉方式進行手術,在實際醫療作業時,常常必須由麻醉醫師視病人當時的狀況加以判斷後,再做出最好選擇。

保持手術全程無菌

為了讓手術中的無菌狀況能保持得最好,在開始前,每位會接觸到病人的手術團隊成員,都必須先將手掌及手臂全部用刷子加上消毒液刷乾淨。然後再以無菌(不接觸到任何可能有細菌的物體)方式,穿上已經消毒過的無菌手術衣。

那空氣呢?空氣中不是也有細菌或病毒嗎?這就要靠手術室裡空調設備的幫忙。手術室裡的空調,基本上都是正壓,也就是房間裡的氣壓要比外面大,確保乾淨的空氣,從上方吹往下方,再送到房間外。同時空氣的出口,也是特殊的過濾設施,能確保空氣中的微粒數目非常的低。

手術的主角,當然是手術團隊。由於每個醫院的人力狀況不同,一檯手術的手術團隊到底要多少人,可能每家醫院不見得相同。但是主刀醫師以及助手醫師,應該都是不可或缺的人物。

除了醫生之外,手術團隊應該還包括了負責精準又適時地傳遞器械的刷手護士(scrubbing nurse)、以及不在手術檯上而是在手術房中負責記錄、共同清點手術器械、紗布與提供後勤支援的巡迴護士(circulation nurse)。

紗布不能留在病人肚子裡

某些手術,尤其是腹部的一般外科手術,由於常用紗布止血,而腹部或胸部的體腔又深,為了避免把這些紗布,遺留在病人的身體內,就必須在把這些無菌紗布放在手術區域之前,就先把數目進行精確的清點。

目前大多數採用的清點過程,是由巡迴護士把無菌紗布交由刷手護士以無菌方式取出之後,再由刷手與巡迴護士兩人共同清點。而在手術將結束,開刀醫師要關閉與 縫合體腔之前,兩個人再把所有紗布數目清算一次,如果拿給手術檯上用的和最後在手術檯上所算到的數目相符,表示所有曾用過的紗布,都已經不在病人體內,手 術醫師就可以安心地將體腔閉合,完成手術。

雖然聽起來過程簡單,但如果手術時間長,護士之間的換班次數增加,或是病人出血量較多,使用的紗布數目一多,就可能發生紗布數目清點來清點 去都發現少了的狀況。此時的補救方式,是倚賴外科手術紗布上的一道特意縫上的金屬線,在X光下會顯示出一道白線,手術團隊在病人的體腔還沒完全閉合之前, 以照X光的方式,找出可能位於病人體腔內的紗布位置,再由開刀醫師取出紗布。

雖然刷手與巡迴護士和接受開刀的病人幾乎沒有直接接觸,可能彼此擦身而過也不認得,但是在手術團隊中,她(他)們也擔負著不可或缺的重責大任。

如果護士們經驗不足,也不知該如何與主刀醫師配合,主刀醫師需要的或是器械或是縫針與縫線老是給錯,或總是慢半拍,那在手術壓力之下的主刀醫師的情緒和手術成果可能會有所影響。

不滿意手術怎麼辦?

所有將接受手術的病人與家屬最害怕的,當屬手術後發生原本沒預料到的併發症,甚至重傷害或死亡。

這些狀況無論如何絕對不是醫師所樂見,更不是他原先預期的,幾乎可以說都是意外的結果。雖然醫生透過過去的醫學文獻,大多知道某些狀況的確可能發生,但對於病人與家屬來說,卻一點兒心理準備也沒有。

這時候就容易和醫師發生爭執,甚至產生「早知如此,何必開刀」的後悔。

在併發症發生後追悔當初不該同意手術,其實是給自己太大的壓力了。如本文之初所述,如果選擇手術是經過深思熟慮與詳細討論,這項醫療決策本身就沒有錯,雖然併發症誰也不樂見,但試想,如果當初真的不開刀,任由病況惡化,豈不也令家屬抱憾終身。

如果病家們真的對於手術後的狀況不滿意,悲憤之餘,也不妨先聽聽開刀醫生與手術團隊怎麼說,了解整個手術進行的過程。如果還是不滿意也不能接受,再透過解決爭議的各種機制去處理,應該是比較好的做法。

通常各醫院裡總是有某些單位(例如醫院裡的社工室、企劃部等等)在處理這些來自病家的抱怨與不滿。而在社會愈形重視消費者滿意的今天,醫療院所對於病家的投訴,也一定會重視與病家的溝通。雖然溝通的結果,不一定雙方都會滿意,但是至少總是有接觸的管道。

而除了與醫院直接的溝通之外,地方政府的衛生局也是民眾可以申訴的管道。在衛生局或地方上的調解委員會,也時常會接到醫療爭議要求調解的案例。

如果這些機構的處理狀況病家仍然不滿意的話,循司法途徑處理,雖然不是醫病任何一方所樂見,但也是解決雙方爭議的最終管道。

在健保與醫療制度未來可能更趨複雜的情況下,手術前多些了解與準備,充分與醫師溝通,儘可能參與醫療決策與治療的方向,比起事後結果不如理想的追悔與憤怒,應該更是值得花時間去努力的。

source [康健雜誌93期]

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