保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

October 2, 2006

花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費 卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技 巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天

案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。

〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼

案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額 津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過 一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。

〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任

案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師 判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

〈爭議4〉癌症併發症不予理賠

案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。

一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解 釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。

〈爭議5〉先天疾病不理賠

案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未 檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。

〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠

案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。

台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或 是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合 意外醫療險理賠條件。

〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金

案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一 定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。

賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼 盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁 難你。

〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告

案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。

根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切 片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?

以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。

只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。

source [Smart智富月刊第97期]

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你的投資型保單,買對了嗎?

October 2, 2006

踏出學校不到兩年,在貿易公司上班的蘇宛柔早已對壽險業的「投資型商品」如雷貫耳,只要和同事討論到「理財」、「保險」議題,投資型保單絕對是30秒內會被丟出來的關鍵字眼。

的確,投資型商品是保險業的當紅炸子雞,而且,依照現況看來,還會維持好一陣子。南山人壽資深副總經理劉禧寧表示,光是今年1~4月份,業界就有800億元的保額來自投資型商品的貢獻,他並預測,情況好的話,這類商品近年內還會有兩位數的年成長率。

投資型商品結合了投資、保險雙重概念,靈活、低門檻的特性已經成為許多社會新鮮人的第1張保單。

然而,面對市面上琳瑯滿目的投資型商品,該怎麼挑?和買儲蓄險又有什麼不一樣?

選對公司與業務員最重要

其實,投資型商品和傳統壽險最大的不同,就是引進了「盈虧自負」的概念:保費一部份用來支付各險種,另一部份連結到基金,各家公司基金數大不相同,投資人可以依照喜好選擇連結標的,保險和投資的比例,也可以依照個人需求調整。

到底影響保險購買品質的關鍵在哪裡?一項調查透露端倪:保戶所選出購買保險時「最在意的事項」,前3名分別是保險公司財務狀況、理賠速度、以及對合約有疑問或事發時,能否迅速找到業務員。其實,在前5名中,沒有任何選項和商品本身有直接關聯。

ING安泰人壽資深副總經理林順才指出,目前各家壽險公司推出的投資型商品名稱雖然五花八門,但實際上差異不大。這幾年來,台灣保險業已經從「銷售產品」導向,轉變為「顧客需求」導向,理財的關鍵就在於,是否真的藉由保險業務員,了解自己的需求和投資屬性。

好的業務員,會明確地告訴你每項投資標的的機會和風險在哪裡,不會一味畫大餅,重重誇大報酬率、輕輕帶過風險性,灌投資人迷湯。

尤其是平常沒有投資習慣的上班族,初接觸這項投資、保險功能兼具的產品時,有疑問更應該盡量問。英國保誠人壽副理林惠珍提醒,投資人必須自負連結標的盈虧,所以千萬別為了人情壓力,在一知半解的情況下就糊裡糊塗下手。

何況,高銷售技巧和真的了解保單內容是兩回事,投保人在簽約之前一定要詳細問清楚各項權利細節。畢竟,買保險就是為了保障將來,每一分錢更要花在刀口上,別在緊急狀況時才因為當初弄不懂保險公司的文字遊戲而吃悶虧。

投資、保險,該不該分開買?

那麼,既然投資型保單是「投資」加上「保險」的概念,為什麼不分開操作?

其實,這個問題沒有標準答案,完全視投保人需求和每個月可支配的額度而定。相對於分開操作,投資型保單是低門檻、卻可以靈活運用的理財工具:可以自由連結保險公司提供的基金,不限數目,還可以中途更換,保戶可以藉著多選幾檔基金分散投資風險。

差別在哪裡?林惠珍舉例,以定期定額投資股票型基金來說,為了分散風險,上班族可能會希望能投資2~3檔基金,加上申購手續費,每個月投資金額通常在1萬元~1萬5千元左右。

這時候,扣掉支出、固定存款,如果想要再加保醫療或意外險,有些上班族可能已經沒有閒錢了,如果身上背著房屋貸款或其他分期款項,就更不用說了。

投資型保單卻可以月付3千元~5千元的方式,有效降低風險,同時擁有一定額度的保障。保險公司也貼心的提供「定期不定額」的投資模式,如果這個月剛好有巨額開銷繳不出保費,也可以暫停扣款。

投資標的怎麼選?

接下來,面對數十檔基金,投資人該如何選擇連結標的?

投資專家有以下建議:

第1,不貪多

如果是月繳數千元的定期定額投資型保單,劉禧寧建議,3檔左右的基金是滿適合的數目,不會過於複雜,又能適度分散風險。

第2,秉持「資產配置」

這 幾乎已經成為投資領域中打遍天下無敵手的黃金鐵率。保險公司在引進基金產品時,就已經做過篩選,主要分為高風險的成長型基金、中度風險的穩健型基金、和最 保守的保本型基金,投資人可以分別持有。林順才尤其建議,如果對商品不熟,千萬不要把資金都放在同一產業(如黃金能源、科技股票)。

第3,滾石不生苔,盡量不要替換投資標的。通常保險公司雖然提供1年之內數次變動投資標的免手續費的優惠,但還是建議投資人如果選定連結的基金,就不要隨意更動。

林順才並強調,保險是「長期投資」的理財工具,只要大方向正確,短期景氣循環起伏其實可以不必太在意,年輕人應該善用時間攤平風險,何況,如果太常更換投資標的,有些保險公司可能會依照規定酌收費用。

買保險,謹記「長期投資」原則

投資標的更換太頻繁,除了判斷失誤、保險公司可能酌收手續費外,其實還違背了投資型保單最強調「長期投資,追求複利效果」的原則。

國外機構做過統計分析,20年之後能否兌現你的理財規劃,關鍵不在買了什麼商品,而在於是否確切實踐「定時定額」投資的原則。

林順才表示,壽險業務員的功能不只是提供市場資訊,更重要的了解客戶的需求,幫助保戶建立長期投資的概念,並且定期追蹤是否徹底執行。

談到年輕上班族,劉禧寧觀察,「我還年輕,怎麼需要保險?」是最常見的疑問之一。

他認為,不論是買保單、基金,或是定存,越早開始理財,代表越早開始準備未來。至於保險,初入社會10年間正值職場衝刺期,可以購買醫療、意外險和保障型壽險,愈早買愈便宜。加上長期投資以利滾利,積沙成塔的效果不容小覷。

更有趣的是,每個月3、5千元的支出往往讓你情不自禁對投資市場多關照一些,一旦開始學習投資,你的理財IQ說不定也跟著直線上升。不妨問問身邊的投資達人,說不定他們的理財規劃就是從每個月數千元的投資型保單開始的呢!

source [Cheers 快樂工作人雜誌] 2006.09


量身訂做你的房貸

June 9, 2006

台北市國有地飆出天價,房地產業者更喊出兩岸三通的題材來激勵房市景氣,有購屋意願的民眾愈來愈多,不過多數民眾在面對琳琅滿目的房貸方案時,恐怕都會有 面臨難以抉擇的時候,加上辦理房貸時本來就要注意的利率、違約金、帳管費等林林總總的支出,恐怕更讓沒有貸款經驗的民眾頭昏腦脹。以選擇房貸方案來說,銀行個金部主管指出,如果只有單純的省息要求,對一般民眾來說,最簡單的方法是只要考量還款期間的長短,來選擇是要指數型或遞減型,如果有其它的財務需求,再選擇其它「進階版」的房貸。

只想省息的你

選擇遞減型,還款期限較長;十年內若可還清,就選指數型…

有意購屋的民眾,現在到銀行看看業者推出的各種房貸,就可以發現有指數型、理財型、保險型、CAP型、遞減型、抵利型和雙周繳款型等,種類多到令人眼花撩亂。

在這麼多的方案中,如何挑到對自己最有利的房貸?玉山銀行個金部主管說,如果只想省息,可以先選出指數型和遞減型兩種,若還款期限較長,需要20年左右才 能還清,就可以選擇利率逐步調降的遞減型來保障之後的利率風險,如果十年以內可以清償,其實最簡單的指數型房貸就可以滿足需求。

想借貸投資的你

理財型利率4%起跳,還款本金可轉換為循環額度,隨時動用…

至於其它房貸種類,由於多數銀行都會同意讓房貸戶在一般房貸之外,同時搭配其它方案使用,銀行主管建議,這部分就依照自己的需求選擇搭配即可。

以理財型房貸來說,與一般房貸的主要差異在於一般房貸還款後的本金不能動用,理財型房貸的還款本金(包括每月攤還之本金及提前部分還款之本金)則可以轉換為循環額度,可隨時動用、按日計息。

銀行指出,想要借貸投資,理財型房貸算是市場上利率較低的借款工具,利率約4%起跳,雖然比一般房貸利率高出約1至2個百分點,但相較於證金公司提供的股票融資利率約在6%、7%或者是小額信貸高於10%的水準,利率還是較低。

單薪收入的家庭

保險型結合房貸壽險,被保險人意外身故,房貸將由保險理賠金清償…

保險型房貸則是結合房貸與壽險,適合單薪收入家庭或所得偏重一方的購屋者所設計,當貸款人(被保險人)意外身故或全殘時,房貸將由保險理賠金清償,清償後剩餘的保險金額將歸還被保險人的法定繼承人,真正做到讓貸款人及其家人無後顧之憂。

CAP型和遞減型都強調替客戶規避利率風險,其中CAP型就是將利率訂一個上限,在若干年內利率若是超過,則房貸利率等於這個上限;若是低於上限,則以指數型房貸計算利率。

遞減型則是依據顧客繳息情形提供利率回饋的房貸產品,只要顧客每月按時繳息,就可享有利率減碼優惠。有長期貸款需求者,選擇這類產品最能規避長期的利率風險。

帳目清楚的你

抵利型最速配,手上可留有部分資金作現金管理或投資…

抵利型是指銀行另外提供一個約定不計息活存帳戶搭配使用。客戶房貸帳戶中的貸款餘額,將會自動與約定活存帳戶中的存款餘額(即為可免息額度)相減,並以相減後的餘額按日計息。這個按日所累積的利息,就是客戶當期應繳房貸利息。

銀行指出,習慣有個別分開的貸款帳戶及活存帳戶、帳目較為清楚的人;或者希望手上同時留有部分資金作現金管理或投資的人,和抵利型房貸最速配。

至於業界最新推出的「保險金信託房貸」,則是指顧客向本行申辦房貸,同時投保保險商品,並由保險受益人與銀行簽訂一個自益性質的「保險金信託契約」,以自 己(信託委託人)為信託受益人,待保險事故發生時,保險金將匯入信託財產專戶,由信託專戶按期繳納前述房貸本息,並給付受益人生活費用。

比較還款方式的你

本息平均攤還法,最多房貸戶青睞;本金平均攤還法,還款金額倒吃甘蔗…

除了銀行推出的各種房貸方案外,歸納銀行業者目前設計的還款方式,包括有本金平均攤還法、本息平均攤還法、雙周還款法和還本寬限期法等。

其中房貸戶最常選擇的是每月還款金額固定的本息平均攤還法,由於每月支出金額固定,對一般家庭來說較好控制預算。選擇本息平均攤還法在剛開始還款時,每月還款金額中屬於本金部分較少,利息較多,但之後本金逐漸增加,利息減少,每月還款金額還是固定。

本金平均攤還法則是把每月攤還的本金固定,由於總額隨著房貸餘額減少,所以利息也跟著遞減,這種方法剛還款時負擔較重,但之後還款金額可以逐漸減少。

比較本息均攤和本金均攤,如果年期、貸款金額和利率相同,剛開始本金均攤還款金額會較多,之後逐年遞減,本息均攤則從一開始到最後一期還款金額都相同。

如果買房子又不想一開始就背負沉重的還款壓力,或者還需要一筆支出來買家具或修繕房屋,玉山銀行個金部協理萬水平建議,選擇另一種還本寬限期法,這種還款 法較適合在寬限期後有一筆其他收入或投資報酬者,因寬限期過後,要回到以本息平均攤還的方式,負擔會比開始就選本息均攤來得重。

source post [經濟日報] 2006.06.10


挑一張最優的住院醫療險

December 20, 2005

市面上醫療險五花八門,每張醫療險所提供的醫療給付及保障內容又都不同,現代人雖然均具有「健康風險意識」,但面對這些名目繁多的醫療險保單時,泰半看得眼花撩亂,因此,多數人都是在購買主壽險時,直接聽從保險業務員的「搭配建議」,卻不知是否真的符合自己所需。

根 據統計,今年全國住院人次超過299萬人,占總人口的13%,平均每天有8,193人住院,每次住院平均天數為10.6天,這些數據正逐年攀升中。但是健 保不給付的項目卻愈來愈多,代表以後須自費的醫療支出將愈來愈高,加上「少子化」「老年化」問題日益嚴重,未來這些額外負擔,都得透過自己買醫療險來 cover。

醫療險基本款:住院醫療險
在目前眾多的醫療險中,保險業務員最常建議的基本組合,是住院醫療險與防癌險。原因是這兩種醫療險的必要性高,且保費相對便宜,接受度最高。而根據專家建議,民眾應優先投保的「基本款」是:住院醫療險,因為住院期間的可能花費較重、最需優先保障。

一般來說,住院醫療險又分成兩種型態:實支實付與日額給付。所謂實支實付,是指住院所產生的一切醫療費用(如病房費、膳食費或其他雜費等),都可憑收據正本請領理賠金,但因為購買的保障額度不同,請領限額也不同,購買額度愈高、保費愈多,但住院後請領的限額也愈高。

日額給付,則是依照住院天數向保險公司請領每日定額的理賠金,每日的給付定額也是按購買的額度而定,額度愈高、保費愈高,日額給付愈多。

選實支實付還是日額給付,有2種考量。

考量1:依就醫習慣選擇購買額度
保德信人壽行銷協理陳玉婷舉例,例如以台北馬偕醫院為例,雙人病房加上三餐膳食費,扣除健保給付,大約每日要自費2,500元,如果投保實支實付型,大約要買25個單位,如果是投保日額型,就要購買日額2,500元的日額型醫療險。

考量2:經濟支柱2種都買,住院期間不愁收入中斷
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠建議,家庭經濟支柱如果購買實支實付型,再搭配日額型,如果因為住院收入中斷,就可以有一筆理賠貼補家用。

除 了單獨購買2種住院醫療險外,南山人壽意外及健康險部市場業務企畫處經理李榮俊建議,也可選擇「混合型」住院醫療險。目前有保險公司推出結合實支實付與日 額型的住院醫療險,保戶可以視每一次的住院醫療支出金額,看看用哪一種方式請領比較划算。這種混合型醫療險的保費約介在純實支實付型與日額型醫療險之間。

大多數家庭因為預算,只能從實支實付與日額給付二擇一。民眾不妨從個別的給付項目來比較,以自己最重視的內容來做為評選標準。

實支實付住院費用不一定全部理賠
實支實付住院醫療險是採取「實報實銷」的方式,只要是健保不給付的醫療支出,都可以憑收據向保險公司申請理賠,保戶與保險公司互不吃虧。

但是紐約人壽行銷經理黃美娥提醒,不少人誤以為只要投保實支實付醫療險,住院花了多少錢,保險公司都會買單,其實並不是!申請理賠的金額,是以當初投保的日額多寡乘以住院天數為請領上限。

假 設投保日額1,000元的實支實付醫療險,因疾病住院5天,住台北市立醫院的單人房,每日要自費2,000元,衍生的其他雜費約5,000元,在醫療收據 上的費用大約是15,000元(=2,000×5+5,000)。在向保險公司請領時,因為投保日額為1,000元,因此只能申請到每日1,000元的理 賠金,總共可以申請10,000元理賠(=1,000×5+5,000)。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,實支實付醫療險在 理賠實務上的爭議很少,除非是保戶同時投保2家以上的醫療險,在申請理賠時,保險公司會以醫療收據正本為申請要件,因此只能向其中一家保險公司申請。如果 採用影本,再請醫院加蓋院章的方式,向另一家公司請領,大多不會被接受。

據了解,目前願意接受收據影本作為理賠依據的保險公司很少,大概只有保德信與國寶人壽的保單,不過這兩家保險公司都強調,保戶必須在簽約時,誠實告知之前已經有購買其他保險公司的實支實付醫療險,未來才可以憑醫療收據影本理賠。

另外,像是義齒、義肢、心律調整器、拐杖等醫療器材,也不在醫療險給付之列。除非是因為意外所引起的住院治療,例如跌斷牙齒、摔斷腿等需要醫療器材的支出,保險才會給付。

日額型憑醫師診斷證明即可申請理賠
日額型住院醫療險是採取「定額給付」的方式,不論醫療費用支出多少,一律採取定額給付,額度也是依照保戶投保的日額而定。如果投保的日額高,但實際住院的支出卻低於日額乘以住院天數的金額,保戶就等於是賺到了。

日額型醫療險的給付項目雖和實支實付型醫療險有所重疊,但兩者的保險給付卻是不相牴觸。因為日額型醫療險的理賠申請,只需要「醫師診斷證明」即可以請領,不需要醫療收據正本或影本,因此理賠的爭議很少。

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