保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費 卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技 巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天

案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月12日住院至月14日，保險公司才會理賠3天日額。

〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼

案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴，3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。

一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額 津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過 一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。

〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任

案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師 判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

〈爭議4〉癌症併發症不予理賠

案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。

一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解 釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。

〈爭議5〉先天疾病不理賠

案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未 檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。

〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠

案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或 是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合 意外醫療險理賠條件。

〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金

案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一 定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。

賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼 盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁 難你。

〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告

案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。

根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切 片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？

以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。

只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。

source [Smart智富月刊第97期]

你的投資型保單，買對了嗎？

踏出學校不到兩年，在貿易公司上班的蘇宛柔早已對壽險業的「投資型商品」如雷貫耳，只要和同事討論到「理財」、「保險」議題，投資型保單絕對是30秒內會被丟出來的關鍵字眼。

的確，投資型商品是保險業的當紅炸子雞，而且，依照現況看來，還會維持好一陣子。南山人壽資深副總經理劉禧寧表示，光是今年1～4月份，業界就有800億元的保額來自投資型商品的貢獻，他並預測，情況好的話，這類商品近年內還會有兩位數的年成長率。

投資型商品結合了投資、保險雙重概念，靈活、低門檻的特性已經成為許多社會新鮮人的第1張保單。

然而，面對市面上琳瑯滿目的投資型商品，該怎麼挑？和買儲蓄險又有什麼不一樣？

選對公司與業務員最重要

其實，投資型商品和傳統壽險最大的不同，就是引進了「盈虧自負」的概念：保費一部份用來支付各險種，另一部份連結到基金，各家公司基金數大不相同，投資人可以依照喜好選擇連結標的，保險和投資的比例，也可以依照個人需求調整。

到底影響保險購買品質的關鍵在哪裡？一項調查透露端倪：保戶所選出購買保險時「最在意的事項」，前3名分別是保險公司財務狀況、理賠速度、以及對合約有疑問或事發時，能否迅速找到業務員。其實，在前5名中，沒有任何選項和商品本身有直接關聯。

ING安泰人壽資深副總經理林順才指出，目前各家壽險公司推出的投資型商品名稱雖然五花八門，但實際上差異不大。這幾年來，台灣保險業已經從「銷售產品」導向，轉變為「顧客需求」導向，理財的關鍵就在於，是否真的藉由保險業務員，了解自己的需求和投資屬性。

好的業務員，會明確地告訴你每項投資標的的機會和風險在哪裡，不會一味畫大餅，重重誇大報酬率、輕輕帶過風險性，灌投資人迷湯。

尤其是平常沒有投資習慣的上班族，初接觸這項投資、保險功能兼具的產品時，有疑問更應該盡量問。英國保誠人壽副理林惠珍提醒，投資人必須自負連結標的盈虧，所以千萬別為了人情壓力，在一知半解的情況下就糊裡糊塗下手。

何況，高銷售技巧和真的了解保單內容是兩回事，投保人在簽約之前一定要詳細問清楚各項權利細節。畢竟，買保險就是為了保障將來，每一分錢更要花在刀口上，別在緊急狀況時才因為當初弄不懂保險公司的文字遊戲而吃悶虧。

投資、保險，該不該分開買？

那麼，既然投資型保單是「投資」加上「保險」的概念，為什麼不分開操作？

其實，這個問題沒有標準答案，完全視投保人需求和每個月可支配的額度而定。相對於分開操作，投資型保單是低門檻、卻可以靈活運用的理財工具：可以自由連結保險公司提供的基金，不限數目，還可以中途更換，保戶可以藉著多選幾檔基金分散投資風險。

差別在哪裡？林惠珍舉例，以定期定額投資股票型基金來說，為了分散風險，上班族可能會希望能投資2～3檔基金，加上申購手續費，每個月投資金額通常在1萬元～1萬5千元左右。

這時候，扣掉支出、固定存款，如果想要再加保醫療或意外險，有些上班族可能已經沒有閒錢了，如果身上背著房屋貸款或其他分期款項，就更不用說了。

投資型保單卻可以月付3千元～5千元的方式，有效降低風險，同時擁有一定額度的保障。保險公司也貼心的提供「定期不定額」的投資模式，如果這個月剛好有巨額開銷繳不出保費，也可以暫停扣款。

投資標的怎麼選？

接下來，面對數十檔基金，投資人該如何選擇連結標的？

投資專家有以下建議：

第1，不貪多

如果是月繳數千元的定期定額投資型保單，劉禧寧建議，3檔左右的基金是滿適合的數目，不會過於複雜，又能適度分散風險。

第2，秉持「資產配置」

這 幾乎已經成為投資領域中打遍天下無敵手的黃金鐵率。保險公司在引進基金產品時，就已經做過篩選，主要分為高風險的成長型基金、中度風險的穩健型基金、和最 保守的保本型基金，投資人可以分別持有。林順才尤其建議，如果對商品不熟，千萬不要把資金都放在同一產業（如黃金能源、科技股票）。

第3，滾石不生苔，盡量不要替換投資標的。通常保險公司雖然提供1年之內數次變動投資標的免手續費的優惠，但還是建議投資人如果選定連結的基金，就不要隨意更動。

林順才並強調，保險是「長期投資」的理財工具，只要大方向正確，短期景氣循環起伏其實可以不必太在意，年輕人應該善用時間攤平風險，何況，如果太常更換投資標的，有些保險公司可能會依照規定酌收費用。

買保險，謹記「長期投資」原則

投資標的更換太頻繁，除了判斷失誤、保險公司可能酌收手續費外，其實還違背了投資型保單最強調「長期投資，追求複利效果」的原則。

國外機構做過統計分析，20年之後能否兌現你的理財規劃，關鍵不在買了什麼商品，而在於是否確切實踐「定時定額」投資的原則。

林順才表示，壽險業務員的功能不只是提供市場資訊，更重要的了解客戶的需求，幫助保戶建立長期投資的概念，並且定期追蹤是否徹底執行。

談到年輕上班族，劉禧寧觀察，「我還年輕，怎麼需要保險？」是最常見的疑問之一。

他認為，不論是買保單、基金，或是定存，越早開始理財，代表越早開始準備未來。至於保險，初入社會10年間正值職場衝刺期，可以購買醫療、意外險和保障型壽險，愈早買愈便宜。加上長期投資以利滾利，積沙成塔的效果不容小覷。

更有趣的是，每個月3、5千元的支出往往讓你情不自禁對投資市場多關照一些，一旦開始學習投資，你的理財IQ說不定也跟著直線上升。不妨問問身邊的投資達人，說不定他們的理財規劃就是從每個月數千元的投資型保單開始的呢！

source [Cheers 快樂工作人雜誌] 2006.09

量身訂做你的房貸

台北市國有地飆出天價，房地產業者更喊出兩岸三通的題材來激勵房市景氣，有購屋意願的民眾愈來愈多，不過多數民眾在面對琳琅滿目的房貸方案時，恐怕都會有 面臨難以抉擇的時候，加上辦理房貸時本來就要注意的利率、違約金、帳管費等林林總總的支出，恐怕更讓沒有貸款經驗的民眾頭昏腦脹。以選擇房貸方案來說，銀行個金部主管指出，如果只有單純的省息要求，對一般民眾來說，最簡單的方法是只要考量還款期間的長短，來選擇是要指數型或遞減型，如果有其它的財務需求，再選擇其它「進階版」的房貸。

只想省息的你

選擇遞減型，還款期限較長；十年內若可還清，就選指數型…

有意購屋的民眾，現在到銀行看看業者推出的各種房貸，就可以發現有指數型、理財型、保險型、CAP型、遞減型、抵利型和雙周繳款型等，種類多到令人眼花撩亂。

在這麼多的方案中，如何挑到對自己最有利的房貸？玉山銀行個金部主管說，如果只想省息，可以先選出指數型和遞減型兩種，若還款期限較長，需要20年左右才 能還清，就可以選擇利率逐步調降的遞減型來保障之後的利率風險，如果十年以內可以清償，其實最簡單的指數型房貸就可以滿足需求。

想借貸投資的你

理財型利率4%起跳，還款本金可轉換為循環額度，隨時動用…

至於其它房貸種類，由於多數銀行都會同意讓房貸戶在一般房貸之外，同時搭配其它方案使用，銀行主管建議，這部分就依照自己的需求選擇搭配即可。

以理財型房貸來說，與一般房貸的主要差異在於一般房貸還款後的本金不能動用，理財型房貸的還款本金（包括每月攤還之本金及提前部分還款之本金）則可以轉換為循環額度，可隨時動用、按日計息。

銀行指出，想要借貸投資，理財型房貸算是市場上利率較低的借款工具，利率約4%起跳，雖然比一般房貸利率高出約1至2個百分點，但相較於證金公司提供的股票融資利率約在6%、7%或者是小額信貸高於10%的水準，利率還是較低。

單薪收入的家庭

保險型結合房貸壽險，被保險人意外身故，房貸將由保險理賠金清償…

保險型房貸則是結合房貸與壽險，適合單薪收入家庭或所得偏重一方的購屋者所設計，當貸款人（被保險人）意外身故或全殘時，房貸將由保險理賠金清償，清償後剩餘的保險金額將歸還被保險人的法定繼承人，真正做到讓貸款人及其家人無後顧之憂。

CAP型和遞減型都強調替客戶規避利率風險，其中CAP型就是將利率訂一個上限，在若干年內利率若是超過，則房貸利率等於這個上限；若是低於上限，則以指數型房貸計算利率。

遞減型則是依據顧客繳息情形提供利率回饋的房貸產品，只要顧客每月按時繳息，就可享有利率減碼優惠。有長期貸款需求者，選擇這類產品最能規避長期的利率風險。

帳目清楚的你

抵利型最速配，手上可留有部分資金作現金管理或投資…

抵利型是指銀行另外提供一個約定不計息活存帳戶搭配使用。客戶房貸帳戶中的貸款餘額，將會自動與約定活存帳戶中的存款餘額（即為可免息額度）相減，並以相減後的餘額按日計息。這個按日所累積的利息，就是客戶當期應繳房貸利息。

銀行指出，習慣有個別分開的貸款帳戶及活存帳戶、帳目較為清楚的人；或者希望手上同時留有部分資金作現金管理或投資的人，和抵利型房貸最速配。

至於業界最新推出的「保險金信託房貸」，則是指顧客向本行申辦房貸，同時投保保險商品，並由保險受益人與銀行簽訂一個自益性質的「保險金信託契約」，以自 己（信託委託人）為信託受益人，待保險事故發生時，保險金將匯入信託財產專戶，由信託專戶按期繳納前述房貸本息，並給付受益人生活費用。

比較還款方式的你

本息平均攤還法，最多房貸戶青睞；本金平均攤還法，還款金額倒吃甘蔗…

除了銀行推出的各種房貸方案外，歸納銀行業者目前設計的還款方式，包括有本金平均攤還法、本息平均攤還法、雙周還款法和還本寬限期法等。

其中房貸戶最常選擇的是每月還款金額固定的本息平均攤還法，由於每月支出金額固定，對一般家庭來說較好控制預算。選擇本息平均攤還法在剛開始還款時，每月還款金額中屬於本金部分較少，利息較多，但之後本金逐漸增加，利息減少，每月還款金額還是固定。

本金平均攤還法則是把每月攤還的本金固定，由於總額隨著房貸餘額減少，所以利息也跟著遞減，這種方法剛還款時負擔較重，但之後還款金額可以逐漸減少。

比較本息均攤和本金均攤，如果年期、貸款金額和利率相同，剛開始本金均攤還款金額會較多，之後逐年遞減，本息均攤則從一開始到最後一期還款金額都相同。

如果買房子又不想一開始就背負沉重的還款壓力，或者還需要一筆支出來買家具或修繕房屋，玉山銀行個金部協理萬水平建議，選擇另一種還本寬限期法，這種還款 法較適合在寬限期後有一筆其他收入或投資報酬者，因寬限期過後，要回到以本息平均攤還的方式，負擔會比開始就選本息均攤來得重。

source post [經濟日報] 2006.06.10

挑一張最優的住院醫療險

市面上醫療險五花八門，每張醫療險所提供的醫療給付及保障內容又都不同，現代人雖然均具有「健康風險意識」，但面對這些名目繁多的醫療險保單時，泰半看得眼花撩亂，因此，多數人都是在購買主壽險時，直接聽從保險業務員的「搭配建議」，卻不知是否真的符合自己所需。

根 據統計，今年全國住院人次超過299萬人，占總人口的13%，平均每天有8，193人住院，每次住院平均天數為10.6天，這些數據正逐年攀升中。但是健 保不給付的項目卻愈來愈多，代表以後須自費的醫療支出將愈來愈高，加上「少子化」「老年化」問題日益嚴重，未來這些額外負擔，都得透過自己買醫療險來 cover。

醫療險基本款：住院醫療險
在目前眾多的醫療險中，保險業務員最常建議的基本組合，是住院醫療險與防癌險。原因是這兩種醫療險的必要性高，且保費相對便宜，接受度最高。而根據專家建議，民眾應優先投保的「基本款」是：住院醫療險，因為住院期間的可能花費較重、最需優先保障。

一般來說，住院醫療險又分成兩種型態：實支實付與日額給付。所謂實支實付，是指住院所產生的一切醫療費用（如病房費、膳食費或其他雜費等），都可憑收據正本請領理賠金，但因為購買的保障額度不同，請領限額也不同，購買額度愈高、保費愈多，但住院後請領的限額也愈高。

日額給付，則是依照住院天數向保險公司請領每日定額的理賠金，每日的給付定額也是按購買的額度而定，額度愈高、保費愈高，日額給付愈多。

選實支實付還是日額給付，有2種考量。

考量1：依就醫習慣選擇購買額度
保德信人壽行銷協理陳玉婷舉例，例如以台北馬偕醫院為例，雙人病房加上三餐膳食費，扣除健保給付，大約每日要自費2，500元，如果投保實支實付型，大約要買25個單位，如果是投保日額型，就要購買日額2，500元的日額型醫療險。

考量2：經濟支柱2種都買，住院期間不愁收入中斷
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠建議，家庭經濟支柱如果購買實支實付型，再搭配日額型，如果因為住院收入中斷，就可以有一筆理賠貼補家用。

除 了單獨購買2種住院醫療險外，南山人壽意外及健康險部市場業務企畫處經理李榮俊建議，也可選擇「混合型」住院醫療險。目前有保險公司推出結合實支實付與日 額型的住院醫療險，保戶可以視每一次的住院醫療支出金額，看看用哪一種方式請領比較划算。這種混合型醫療險的保費約介在純實支實付型與日額型醫療險之間。

大多數家庭因為預算，只能從實支實付與日額給付二擇一。民眾不妨從個別的給付項目來比較，以自己最重視的內容來做為評選標準。

實支實付住院費用不一定全部理賠
實支實付住院醫療險是採取「實報實銷」的方式，只要是健保不給付的醫療支出，都可以憑收據向保險公司申請理賠，保戶與保險公司互不吃虧。

但是紐約人壽行銷經理黃美娥提醒，不少人誤以為只要投保實支實付醫療險，住院花了多少錢，保險公司都會買單，其實並不是！申請理賠的金額，是以當初投保的日額多寡乘以住院天數為請領上限。

假 設投保日額1，000元的實支實付醫療險，因疾病住院5天，住台北市立醫院的單人房，每日要自費2，000元，衍生的其他雜費約5，000元，在醫療收據 上的費用大約是15，000元（＝2，000×5+5，000）。在向保險公司請領時，因為投保日額為1，000元，因此只能申請到每日1，000元的理 賠金，總共可以申請10，000元理賠（＝1，000×5+5，000）。

中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，實支實付醫療險在 理賠實務上的爭議很少，除非是保戶同時投保2家以上的醫療險，在申請理賠時，保險公司會以醫療收據正本為申請要件，因此只能向其中一家保險公司申請。如果 採用影本，再請醫院加蓋院章的方式，向另一家公司請領，大多不會被接受。

據了解，目前願意接受收據影本作為理賠依據的保險公司很少，大概只有保德信與國寶人壽的保單，不過這兩家保險公司都強調，保戶必須在簽約時，誠實告知之前已經有購買其他保險公司的實支實付醫療險，未來才可以憑醫療收據影本理賠。

另外，像是義齒、義肢、心律調整器、拐杖等醫療器材，也不在醫療險給付之列。除非是因為意外所引起的住院治療，例如跌斷牙齒、摔斷腿等需要醫療器材的支出，保險才會給付。

日額型憑醫師診斷證明即可申請理賠
日額型住院醫療險是採取「定額給付」的方式，不論醫療費用支出多少，一律採取定額給付，額度也是依照保戶投保的日額而定。如果投保的日額高，但實際住院的支出卻低於日額乘以住院天數的金額，保戶就等於是賺到了。

日額型醫療險的給付項目雖和實支實付型醫療險有所重疊，但兩者的保險給付卻是不相牴觸。因為日額型醫療險的理賠申請，只需要「醫師診斷證明」即可以請領，不需要醫療收據正本或影本，因此理賠的爭議很少。

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